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李氏杆菌报告发现诸多过失
加拿大 - 去年加拿大暴发的李氏杆菌病造成22人死亡，57人重病，对该事件的调查报告显示，在政府和公司水平上均存在诸多过失。那次爆发的传染源是枫叶食品公司Bartor路加工厂。
暴发造成191种肉制品召回，报告叙述了导致召回的具体事件，以及当局当时采取的措施。
报告指出，疾病暴发当中受威胁最大的是那些生活在老年之家的老人，他们生病住院后医院供应了存在病源污染的熟食肉品。
报告称，许多事件和情形结合在一起，创造了李氏杆菌病暴发的条件。
“李氏杆菌击败了所有努力防止它进入食物供应渠道的人们，包括枫叶食品公司Bartor路工厂的员工，”调查员Sheila Weatherill在她的报告中说。
“同时它也躲过了各种监控系统，既包括枫叶食品公司的监控系统，也包括联邦政府（CFIA，加拿大食品检疫局）的监控系统。结果造成人群当中抵抗力最弱的一些人暴露在它的威胁之下，甚至造成了死亡。”
该调查员说，一旦患病，在仲夏时节进行急救有很多困难。
“这个事件把两个平时无需在一起工作的各自拥有权限的联邦政府部门凑到了一起：公共健康和食品安全部门，”报告说。
“从公共健康的角度来看，重点主要是鉴定出致病的病原是什么。
“但是从食品安全部门的角度来看，重点主要是找出具体是哪种食物产品使人生病，并将相应的食品从市场中剔除。存在这种分歧，再加上这样的紧急情况很少出现，使得该次事件的管理遇到许多复杂问题。”
深入分析之后，并结合五家食品安全以及公共健康机关的专家建议，调查发现在食品安全系统的四个关键领域存在着薄弱环节。
- 公、私两方面的高级管理层对食品安全的重视。
- 政府各个部门的备战状态。
- 出现疾病暴发时的紧迫感。
- 与全国公众进行沟通。
调查还发现了工作能力、领导能力和组织结构方面的其它问题，也影响那次暴发的应对工作。
然而，报告也说自从2008年那次暴发以来，许多领域已经取得了进步，但在联邦食品安全与立法框架方面仍有改进的空间。
“许多问题，- 即便是本调查当中提出的一些建议，- 在加拿大以往的食品安全报告中都已经提到过。建议如果不付诸实施就是不过是字纸，”报告说。
“鉴于食源疾病是本国新现传染病当中最多的一类，而且李氏杆菌病对易感人群来说是一种能够致死的严重疾病，政府对这些发现不容忽视。
“正是因为这个原因，调查建议，在制定2009年秋季工作计划的时候，加拿大政府应注意，食品安全需要更多的重视。尽管加拿大被视为食品安全实践与体系方面的领袖，但是政府仍应明确地、坚决地致力于食品安全工作，把它当作最优先的重点。
“事件中涉及的每一个造成2008年李氏杆菌爆发，以及对该次暴发的应对工作进行管理的人，都应当把这次悲剧中吸取到的教训和这些建议当作激励，去努力创新和改进。”
枫叶食品公司总裁兼首席执行官说：“这个报告很强硬，而且它应该强硬，通过这些有力的建议，可以进一步完善加拿大的食品安全系统。
“去年8月的时候我们以为我们拥有良好的食品安全程序，但我们的努力失败了，产生了悲惨的后果。
“从那以后我们已经对我们食品安全程序中的每个方面进行了转变。
“我们不能够，也不会忘记去年8月的教训，这意味着，我们将对我们生产的每个产品执行最高的食品安全标准。”
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